Вопрос о реабилитации после коронавируса стоит очень остро. Шаблонное применение общепризнанных наработок и привычных реабилитационных мероприятий опасно. Их нельзя считать полностью безопасными и эффективными. Это обусловлено необычностью вируса SARS-CoV-2, масштабом распространения болезни, особенностями клинических проявлений и патогенеза поражений. Новые условия требуют иных форм и подходов к реабилитации, в основе которых должна лежать оценка опыта, накопленного в ходе применения мер реагирования.

реабилитация после ковид

Оптимизация обслуживания переболевших коронавирусом пациентов включает лабораторную диагностику и инструментальные исследования, составление индивидуального плана ведения пациента, вторичную профилактику. Для разработки утверждаемых Минздравом Временных методических рекомендаций анализировались отчеты клиник, реабилитационных центров, работающих с ковидными пациентами, публикации ВОЗ и ранее выполненные научные исследования в области реабилитации пациентов палат интенсивной терапии и с дыхательной недостаточностью некоронавирусной этиологии.

Кому нужна реабилитация

В специальном уходе и реабилитации нуждаются все люди, заразившиеся коронавирусом. Даже те, у которых симптомы были легкие. Принято считать, что больные приходят в норму уже через 2-3 недели после получения отрицательной реакции на COVID-19. Но это далеко не так. Тяжесть и срок течения заболевания зависят от многих факторов, основные из них – возраст, сопутствующие патологии, курение, лишний вес.

Отступает коронавирус очень тяжело и медленно. Значительное число заболевших людей сталкивается с неприятными симптомами, осложнениями, а также с серьезными долгосрочными последствиями. Инфекция может давать о себе знать еще в течение нескольких месяцев после выздоровления. В связи с этим медики ввели понятие «долговременный ковид». От долгосрочных осложнений не застрахован никто – ни те, кому потребовалась госпитализация, ни те, кто перенес болезнь первоначально легко. Исследования показали, что 10-20% людей испытывало ряд симптомов 1 месяц и более, у чуть более 2% переболевших симптомы сохранялись дольше 3 месяцев. Известно и о тех, кто спустя полгода испытывал заметное недомогание.

Основные жалобы:

  • крайняя утомляемость, слабость;
  • трудности с дыханием – тяжело подниматься по лестнице, говорить дольше 20 мин.;
  • головная боль;
  • боль в груди, кашель;
  • затуманенность сознания;
  • расстройство внимания, концентрации, памяти;
  • снижение мышечной силы, боль в суставах, покалывание в руках и ногах;
  • повышенная температура (в пределах 37-38 градусов);
  • сильное сердцебиение, повышение давления;
  • выпадение волос;
  • кожные проявления;
  • неспособность воспринимать запахи, потеря вкуса, нарушение глотания;
  • проблемы с кишечником;
  • ухудшение зрения;
  • перепады настроения, тревожность, депрессия;
Наличие у пациента более 5-ти симптомов в первую неделю заражения повышает риск долгосрочного воздействия вируса. Если не давать себе время и сил на реабилитацию, то временные последствия могут превратиться в хронические заболевания.

Зачем нужна реабилитация пациентам с коронавирусом

Новая коронавирусная инфекция (COronaVIrus Disease 2019, сокращенно COVID-19) может протекать в нескольких формах, затрагивая самые разные органы и системы:

  • кислородтранспортную – включая наружные органы дыхания, легкие, систему крови, сосуды (эндотелий) и сердце;
  • желудочно-кишечный тракт;
  • печень, почки – для проверки работоспособности внутренних органов желательно провести инструментальную диагностику;
  • головной мозг;
  • нервную систему – часто выражается хронической усталостью. Рекомендуется общеукрепляющее лечение – обеспечение полноценным рационом, витаминами, здоровый сон, прогулки;
  • кожный и волосяной покров – проблемы в виде выпадения волос, кожных заболеваний возникают под влиянием гормонов стресса. Потребуется помощь дерматолога, трихолога, психотерапевта;
  • опорно-двигательный аппарат – в большинстве случае помогают простые посильные физические упражнения, массаж;
  • микробиоту – численность полезных бактерий сокращается, а условно-патогенных возрастает. Причина – антибактериальные препараты. Восстановить здоровую кишечную микрофлору помогут пребиотики и пробиотики, наилучшее решение – разнообразная еда;
  • иммунокомпетентные органы и клетки – защитные механизмы ослабевают, обостряются хронические болезни, повышается восприимчивость к инфекциям.

Врачи оказывают скорую специализированную медицинскую помощь, спасают жизни пациентам с крайне тяжелым, тяжелым течением или со средней тяжестью заболевания. Восстановительной же медициной, предполагающей нормализацию нарушенных функций, работоспособности и повышение уровня здоровья, по большому счету они не занимаются.

После выписки из специализированного стационара это ложится на плечи самих выздоравливающих. Степень восстановления организма и успешного выздоровления зависят от коррекции образа жизни, неукоснительного соблюдения врачебных предписаний, формирования мотивации на продолжение оптимальных реабилитационных мероприятий.

Какие проблемы решает реабилитация

Основная задача – вернуться к прежнему уровню функционирования. Реабилитация после коронавируса представляет собой комплекс разноплановых мер воздействия, которые подбираются с учетом клинической картины (т.е. какие структуры организма были вовлечены в патологический процесс) и потребностей конкретного пациента. Но, по мнению многих медиков-практиков, от возникновения фиброза легких, когда собственная легочная ткань замещается грубой рубцовой тканью и нарушается дыхательная функция, не застрахованы даже пациенты со случаями COVID-19 легкой формы. Особенно же в реабилитации нуждаются те, у кого коронавирусная инфекция протекала тяжело, была осложнена пневмонией, дистресс-синдромом, легочно-сердечной недостаточностью.

Согласно прогнозам, выжившие больные могут столкнуться со следующими трудностями:

  • постоянная одышка, присутствующая даже в покое;
  • сниженные показатели сатурации кислородом артериальной крови – в состоянии неподвижности, при пассивном, активном выполнении движений;
  • чувство постоянной усталости;
  • нарушение иммунитета;
  • нервно-мышечные заболевания;
  • истощение эмоциональных ресурсов;
  • снижение физической работоспособности.

Уже появилась информация о пересадке легких больным с острой легочной недостаточностью после коронавирусной инфекции. Важно понимать, что эти негативные последствия в некоторой степени удается предотвратить. Волшебной таблетки не существует, но помочь организму быстрее восстановиться можно. Для обеспечения ухода и реабилитации применяются средства и методы, направленные на профилактику и лечение, а именно:

  • ликвидацию очага инфекции, воспаления;
  • регресс симптомов, обратимых процессов;
  • стабильное удержание и сдерживание дальнейших необратимых изменений;
  • улучшение физиологического функционирования органов, систем, нормализация общего состояния;
  • в случае диагностирования пневмонии – восстановление нарушенной проходимости бронхиального дерева, способности самоочищения бронхов от посторонних частиц и микробов, улучшение соотношения между альвеолярной̆ вентиляцией и кровообращением, увеличение равномерности вентиляции, улучшение нейрогуморальной регуляции дыхания, мощности и содружественности дыхательных мышц, что приведет к экономичности работы дыхательной мускулатуры. Также необходимо предотвратить феномен раннего ЭЗДП (ведет к нарушению газообмена в легких, возникновению ателектаза – когда ткань легкого утрачивает свою воздушность и частично или полностью спадает, прекращая участвовать в дыхании), улучшить условия для отхождения мокроты и показатели вязкостного дыхательного сопротивления;
  • повышение защитных свойств организма;
  • предупреждение пролежней, мышечной атрофии, контрактур, расстройства координации движений, снижения сухожильных рефлексов;
  • устранение болезнетворных факторов, соматических, неврологических последствий нахождения в критическом состоянии, в условиях воздействий интенсивной терапии;
  • решение психологических проблем;
  • повышение толерантности (устойчивости) к физическим нагрузкам.

Принципы реабилитации коронавирусных больных

 

Какие последствия для человека несет коронавирус до конца еще не изучено. Однако накопленный опыт показал, для восстановления нормальной жизнедеятельности после окончания болезненного процесса всегда требуется время. Для обозначения этого периода медики используют термин «реконвалесценция» – стадия исхода болезни. Период выздоровления имеет большое значение при опасных заболеваниях, таких как коронавирусная инфекция, когда высок риск летальных исходов, а время от появления первых симптомов до смерти по статистике составляет от 2 до 8 недель.

Согласно отчетам, около 9% выписанных пациентов потребовалась повторная госпитализация – в больницу возвращались через 1-9 недель. Чтобы уменьшить вероятность нежелательных событий, необходимо совместно с врачом соблюдать принципы реабилитации. Действенным способом восстановления и укрепления здоровья является здоровьесберегающее (самосохранительное) поведение. Оно представляет собой систему поведенческих практик, которые определяют благоприятные условия для полной нормализации деятельности всех органов.

Для максимально эффективного осуществления процесса важно:

  1. Начать медицинскую реабилитацию как можно раньше.
  2. Применять комплексный подход, рационально сочетая разные виды восстановительных мероприятий.
  3. Учитывать клинические особенности инфекции COVID-19 у пациента, его индивидуальные качества, физическую подготовленность, психологические характеристики, привычный уклад жизни, ограничения жизнедеятельности, совокупность факторов производственной среды.
  4. Продолжать реабилитационное воздействие непрерывно, поэтапно.
  5. Организовать преемственность в мероприятиях на различных этапах.
  6. Подобрать адекватную программу тренировок.
  7. Изучать ближайшие и отдаленные результаты применяемых мероприятий.
  8. Прогнозировать исход реабилитации.

Этапы реабилитации

Для ковидных больных Методические рекомендации Минздрава устанавливают 3 этапа восстановительных мероприятий. Они должны организовываться в медицинских учреждениях. Перевод пациента на тот или иной этап реабилитации осуществляется в зависимости от тяжести его состояния с учетом критерий нуждаемости.

Порядок маршрутизации:

  • 1 этап – на базе инфекционных/терапевтических и отделений интенсивной терапии. Выполняется нутритивная поддержка (искусственное питание), респираторная реабилитация – неинвазивная вентиляция легких, инвазивная ИВЛ, постуральная коррекция тела, разрабатываются верхние и нижние конечности, применяются мероприятия по предупреждению развития полинейропатии и миопатии критических состояний, ПИТ-синдрома;
  • 2 этап – в специально организованных отделениях медицинской реабилитации. Сюда направляют при наличии соматических заболеваний, нарушениях структур, функций или процессов жизнедеятельности, а также в целях изоляции до получения отрицательных результатов теста на SARS-CoV-2 или для предотвращения вторичного инфицирования. С 1-го на 2-ой этап переводят, если больной в сознании, стабилен по показателям жизненно важных функций, отрицательная динамика отсутствует, повторных эпизодов лихорадки не отмечается;
  • 3 этап – в условиях стационара дневного пребывания, на дому. С разрешения врача допускается санаторная реабилитация (только когда организм достаточно окреп). Выписка производится, если у пациента присутствует реабилитационный потенциал – лечение закончено, он чувствует себя удовлетворительно, способен к самообслуживанию, имеет возможность безопасно получать реабилитацию вне стационара. Перенос акцента помощи на амбулаторный уровень осуществляется только после подписания добровольного согласия. Если ковидный больной не желает или не способен перейти на амбулаторное лечение, то он остается в стационаре.

Что включает в себя реабилитация

 

К применению реабилитационных мероприятий приступают после купирования острых и неотложных медицинских состояний. Важно учитывать, что даже в период реконвалесценции, когда пациент COVID-19 поступает в стационар дневного пребывания или возвращается домой, он считается заразным. Изоляция нужна пока не подтвердилось отсутствие заражения. До тех пор восстановительные процедуры должны проводиться при соблюдении всех мер защиты.

Чтобы определить показания к реабилитации, набор необходимых процедур и методов воздействия, проводится предварительное обследование, на основании которого и составляется индивидуальная программа.

При выборе тактики оцениваются следующие показатели и сведения:

  • анамнез;
  • наличие температуры, кашля, одышки, подвижности грудной клетки;
  • основные характерные нарушения;
  • величины АД, ЧСС;
  • тяжесть перенесенной коронавирусной инфекции;
  • сопутствующие патологии;
  • интервал RR – продолжительность сердечного цикла, по ЭКГ;
  • уровень сатурации крови;
  • изменения в легких при рентгенографии, КТ или УЗИ;
  • клинико-лабораторные показатели недостаточного питания.

Потребуются:

  • консультация реаниматолога, пульмонолога, терапевта, врача физиотерапии, лечебной физкультуры;
  • привлечение других специалистов по медицинским показаниям – остеопата, логопеда (для восстановления глотания), клинического психолога, эрготерапевта (специалист по адаптации и включению в повседневную жизнь);
  • медленная еда и дробное питание – когда дыхательная недостаточность, одышка затрудняют прием пищи. При низких значениях сатурации (менее 92) уровень насыщения крови кислородом оценивают непосредственно во время еды. Если обнаружится падение степени насыщения, то потребуется медицинское вмешательство;
  • посещение инструктора-методиста ЛФК;
  • физиотерапевтические процедуры (по показаниям) – лазерная терапия, УФО, светотерапия поляризованным светом, микроволновое лечение, низкочастотная или высокочастотная импульсная магнитотерапия, СМТ-терапия;
  • техники и терапия, вызывающие кашель, отделение мокроты;
  • ингаляции минеральной водой (через небулайзер или посредством вдыхания пара над кастрюлей с подогретой до 40 градусов минеральной водой) – обеспечивает увлажнение слизистой бронхов, разжижение мокроты;
  • тренировка дыхательных мышц;
  • укрепление организма с помощью регулярной аэробной низкоинтенсивной тренировки (ходьба, бег, плавание, кардиотренажеры, велоэргометр, подъем по ступенькам). Начинать следует с малого, постепенно увеличивая нагрузку. Эффект проявляется лишь после продолжительных занятий – в течение 2-3 месяцев по 30 и более мин. трижды в неделю.
Медики могут оказывать помощь непосредственно в отделениях больниц или дистанционно.

Диета

Какой-то особой диеты или включения конкретных продуктов не требуется. Доктора советуют придерживаться полноценного здорового питания. Чтобы вернуть потерянную во время длительной болезни и малоподвижности мышечную массу, необходимо обеспечить адекватную физическую активность. Если одышка долго не проходит – 2 и более месяца, то, по мнению некоторых врачей, следует отказаться от крепкого кофе и чая.

Дыхательные упражнения

Основное показание к проведению – одышка, поражение легочной ткани, пневмония. При легком течении заболевания, вызываемого коронавирусом, дыхательной гимнастикой можно заняться уже через 1 неделю после заражения. Для тяжелых случаев сроки более жесткие – не ранее чем через 8 дней с момента госпитализации. Комплекс подбирается при участии специалиста-реабилитолога. Он показывает какие упражнения, как и сколько времени делать. Это могут быть дыхательные упражнения, способствующие эвакуации слизи – максимально медленное плавное глубокое дыхание (12-15 р/мин.). При вдохе стараться активно двигать диафрагмой, задействовав мышцы живота. Приостанавливать дыхание на значительный временной промежуток противопоказано, т.к. это создаст дополнительную нагрузку на сердце и дыхательную систему, увеличит потребность в кислороде. Легко переболевшие могут разрабатывать легкие путем выдувания воздуха через соломинку в стакан с водой, выпускания мыльных пузырей. Полезны упражнения с эластичной лентой.

Уменьшить одышку помогает дыхание через слегка сжатые или сомкнутые в трубочку губы, через уголки рта, попеременно через одну из ноздрей. Для тренировки мышц, принимающих участие в акте дыхания, рекомендуется произвольно изменять темп – частоту дыхательных движений, глубину, задерживать дыхание на несколько секунд на вдохах и выдохах. Запрещено напрягаться, резко увеличивать нагрузку. Надувание воздушного шарика считается агрессивной дыхательной практикой, что чревато повреждением или разрывом легочной ткани.

Как долго длится реабилитация

В случае коронавируса, как и после инсульта, крайне важны первые дни и недели. Реабилитацию следует начинать сразу же – когда достигли необходимого уровня стабилизации состояния. Реабилитационные мероприятия нужно проводить непрерывно. Опыт других стран – Китая, Италии, Великобритании, позволил сделать вывод о том, что восстановление в среднем занимает 2-3 месяца, а в случае развития пневмонии, ХОБЛ или инвалидизирующего заболевания потребуется 1 год и более. Сроки определяются индивидуально, зависят от распространенности процесса, особенностей организма, соблюдения назначений.