Ревматическая полимиалгия: про заболевание и его лечение

Ревматическая полимиалгия обычно диагностируется не своевременно. Первые симптомы принимаются пациентами за признаки инфекционного заболевания или связываются с какими-то другими причинами. К врачу люди с этой патологией нередко обращаются только через несколько недель после начала болезни, да и не все специалисты сразу устанавливают верный диагноз. А ведь при отсутствии необходимого лечения состояние необратимо прогрессирует с развитием серьезных осложнений.

Определение

 Ревматическая полимиалгия относится к системным заболеваниям соединительной ткани. Да-да, хотя основным симптомом является боль в мышцах, сама мышечная ткань не вовлекается в патологический процесс. А основные изменения происходят в соединительнотканных структурах около суставов и в стенках артерий среднего и мелкого калибра. Развивается асептическое (неинфекционное) воспаление сосудов (васкулит) и дистальный скелетно-мышечный синдром. При этом отмечается воспаление сухожилий, фасций, суставных капсул, прослоек соединительной ткани между мышечными волокнами. Возможно развитие бурситов некрупных околосуставных сумок (субдельтовидной, подакромеальной, под мышцей iliopsoas).

Но не у всех пациентов эти воспалительные изменения появляются сразу и явно. Нередко при тщательном исследовании взятых при биопсии тканей не обнаруживает выраженных нарушений, хотя болевой синдром у таких пациентов может иметь большую интенсивность. У 15% страдающих выявляется гигантоклеточный артериит (поражение височной артерии) с возможным развитием тромбоза и вторичными тромбоэмболическими состояниями. Артериит может развиться до основных симптомов полимиалгии или через некоторое время после них. У ряда заболевших также отмечаются артриты, при которых суставы имеют характерные изменения.

Точная причина и механизм развития этого процесса до сих пор точно не установлены. Но известно, что заболевание является системным, в его патогенезе ведущая роль принадлежит нарушениям в работе иммунной системы. Они возможны после перенесенной вирусной инфекции, стресса или при воздействии других факторов. Происходит активация неспецифического иммунитета, повышается количество циркулирующих моноцитов, нарастает содержание вырабатываемых ими особых веществ (интерлейкинов). Это и придает процессу системность, когда в клинической картине важное место занимают не местные симптомы, а общие нарушения.

В МКБ-10 ревматическая полимиалгия имеет код М35.3 или М31.5 (при наличии гигантоклеточного артериита) и относится к разделу «Системные поражения соединительной ткани». Диагноз устанавливает ревматолог, но и врачи других специальностей могут заподозрить и подтвердить это заболевание.

Клиническая картина

Ревматическая полимиалгия имеет острое начало и достаточно много признаков. Именно поэтому на первых порах ее симптомы нередко принимают за проявление интоксикации при инфекционных заболеваниях. Развивается у людей старше 50 лет, обычно белой расы. При этом от него чаще страдают женщины.

Характерные симптомы:

• боли в мышцах, усиливающиеся после сна или периода покоя, симметричные и длящиеся не менее 4 недель;
• общее недомогание и стойкое повышение температуры тела (обычно до субфебрильных цифр);
• нарушения сна из-за болевого синдрома;
• жалобы на слабость при объективных данных о сохранности мышечной силы;
• депрессивное расстройство с характерными симптомами (снижение настроения, ухудшение аппетита и качества сна, похудание, снижение интереса к жизни);
• картина поражения височных артерий (артериита);
• признаки полиартрита мелких суставов, маскирующегося основным болевым синдромом.

Боли в мышцах – вот что больше всего беспокоит обратившегося к врачу человека. Ощущения при этом могут быть достаточно выраженными, они приводят к ограничению активных движений и утренней скованности. Развиваются болевые контрактуры, из-за дискомфорта при малейших движениях нарушается сон. Характерно возникновение симметричных болей одновременно в 2 или 3 крупных областях – в шее, плечевом поясе и поясничной области. В последующем вовлекаются и другие мышечные группы.

Из-за боли пациенту сложно встать с постели утром, приходится делать это постепенно, с использованием опоры и перекатов. Походка и движения становятся небольшими по амплитуде, что особенно видно в утренние часы или после периода относительной неподвижности.

При осмотре нет видимых изменений мышц, их ощупывание (пальпация) не приводит к усилению боли. Может быть выявлена умеренная припухлость суставов и ограничение их подвижности, даже если не отмечается в них болей.

Развитие височного артериита добавляет в картину болезни дополнительные симптомы. Значительно и резко повышается температура тела, развиваются упорные головные болями и изменение чувствительности кожи головы. Также возможны обморочные (синкопальные) состояния и асимметричное ухудшение зрения, вплоть до слепоты. Тромбоз пораженной артерии угрожает развитием тромобоэмболических осложнений – инфарктом внутренних органов (особенно сердца) или инсультом.

Течение ревматической полимиалгии достаточно длительное и достаточно доброкачественное, отмечается быстрый и хороший ответ на адекватно проводимую терапию. Иногда даже одна инъекция облегчает состояние. В то же время изредка встречается атипичное течение болезни. Возможен немой (скрытый) вариант с отсутствием четко выраженного болевого синдрома и торпидный вариант, когда лечение не приводит к устранению основных симптомов.

Вопросы диагностики

Диагноз ревматической полимиалгии нередко устанавливается не сразу, может быть этап достаточно продолжительного обследования и даже ложных диагнозов.

При обращении пациента с выраженными мышечными болями необходимо исключать:

• полиартрит,
• полимиозит,
• миеломную болезнь,
• злокачественные новообразования с раковой интоксикацией
• разнообразные заболевания околосуставных тканей.

Кроме того, иногда врач может думать и о болевом синдроме в случае полисегментарного поражения позвоночника при остеохондрозе или других болезнях.

 При дифференциальной диагностике врач ориентируется на жалобы, данные анамнеза и осмотра, дополненные проведенными лабораторными и инструментальными обследованиями. Для установления диагноза необходимо обязательное наличие одновременно 5 признаков:

• возраст старше 50 лет;
• наличие мышечных болей со скованностью как минимум в 2 из 3 крупных областей (шея, плечевой пояс, тазовый пояс);
• при наличии болей в других областях в жалобах преобладает именно вышеуказанная локализация;
• двусторонность поражения;
• повышение СОЭ выше 35 мм/ч.

Все остальные симптомы влияют на картину и течение заболевания, но не являются критериями для подтверждения диагноза.

При обследовании наряду с ускорением СОЭ отмечаются и другие признаки активного системного воспалительного процесса. Обычно выявляются повышение СРБ (С-реактивного белка), мягкая анемия, а также признаки неспецифического поражения печени в виде повышения трансаминаз и АсАТ, снижения альбумина в крови.

Врач назначает анализы и для исключения других заболеваний:

• Нормальный уровень ревматоидного фактора при ревматической полимиалгии дает возможность убрать из диагностического поиска ревматизм и некоторые другие состояния.
• Проверка иммунологического статуса показывает отсутствие каких-либо иммунологических маркеров, ведь при этой болезни не должно быть циркулирующих иммунных комплексов, антиядерных антител и других нарушений.

УЗИ и рентгенография помогают оценить состояние суставов и особенно сохранность суставных поверхностей, при ревматической полимиалгии суставы не должны быть изменены. На томографии (компьютерной или магнитно-резонансной) можно увидеть строение всех мягких тканей, симметричность имеющихся тендовагинитов и других мягких поражений соединительнотканных структур. Биопсия мышц не информативна, ведь мышечная ткань не подвергается воспалению.

Лечение

 

В основе лечения лежит медикаментозный метод, в первую очередь назначают кортикостероиды. Рекомендованная и эффективная схема терапии включает ежедневный однократный прием 10–15 мг преднизолона до наступления улучшения, после чего эту дозу сохраняют еще в течение месяца. В последующем происходит постепенная отмена препарата (по четверти таблетки в неделю) под обязательным наблюдением врача и контролем показателей СОЭ. Подбор поддерживающей дозы проводят индивидуально.

Если полимиалгия сочетается с височным артериитом (болезнью Хортона), то рекомендованная лечебная доза преднизолона повышается до 40-60 мг, дальнейшая тактика ведения больного та же.

Малейшее ухудшение состояния требует немедленного повышения дозы преднизолона. В редких случаях удается отменить этот препарат через полгода. Это происходит примерно через год после начала лечения, иногда его приходится принимать до 3 лет. Для коррекции и предотвращения осложнений от стероидной терапии назначают противоязвенные препараты, витамин Д3 и препараты кальция. Необходимо регулярно контролировать уровень электролитов в крови. При подключении физиолечения часть дозы преднизолона вводится местно (при помощи фонофореза), что дает возможность эффективно справляться с тендовагинитами, артритами и улучшает течение заболевания.

Также назначают нестероидные противовоспалительные препараты, отдавая предпочтение средствам, действующим преимущественно на опорно-двигательную систему. Например, при ревматической полимиалгии применяют Мовалис. Это может особенно эффективно в случае стероиднезависимого варианта, при котором преднизолон не окажет должного эффекта.

ЛФК и массаж проводятся после уменьшения болевого синдрома, они позволяют восстанавливать объем движений.

При лечении ревматической полимиалгии следует строго следовать рекомендациям врача и информировать его о всех возникающих изменениях в состоянии, даже если они на первый взгляд не связаны с основным заболеванием. Это поможет вовремя выявлять осложнения и побочные эффекты и своевременно их корректировать. Следует помнить, что улучшение наступает в течение нескольких дней, но поддерживающая терапия проводится длительно и отменяется очень плавно.